נכתב ע”י דר’ אמיר רובין, אורטופד מנתח
על מה בעצם מדובר?
לפני שמדברים על פתרון לכאב ברכים, כדאי לדעת על מה מדובר. יש גורמים רבים אפשריים לכאב ברכים. בגיל הפחות צעיר, מעל 55 נאמר, הרוב המוחלט של מקרי הכאב המופיעים שלא בעקבות חבלה ונמשכים מעל מספר שבועות, נגרמים כתוצאה מניוון הסחוס המפרקי. עם זאת, בכל מקרה יש להיוועץ ברופא על מנת לשלול אבחנות אחרות. יש הקוראים למצב זה שחיקת סחוס, ראומטיזים של הברך או אוסתאוארתריטיס. באופן תקין קצות העצמות שנשענות אחת על השניה במפרק מצופות סחוס באזור המגע ביניהן. סחוס הוא חומר שדומה מאוד לחלבון (הלבן) של ביצה קשה. דמיינו שתי ביצים קשות מקולפות שמתחככות אחת בשנייה כשהן טבולות בשמן זית. התנועה תהיה חלקה לגמרי. לסחוס כמו לביצה יש גם גמישות שעוזרת בספיגת הזעזועים. מה קורה בניוון של הסחוס? לא מדובר בשחיקה ממש, אלא בהתפוררות הסחוס בגלל תהליכים ביולוגיים. כשהסחוס נפגע, אובדת אותה תנועה חלקה ובגלל הפגיעה ביכולת של הסחוס לספוג זעזועים, מצטבר עומס על העצם שגורם לכאב. עם הזמן, ההתפוררות יכולה להחמיר ואזורים של עצם חשופה מתחככים בעצם חשופה (נסו לדמיין חיכוך של קרש בניין בקרש בניין… איי זה כואב!).
האם מדובר בדלקת?
כן ולא. התהליך הוא תהליך ניווני, אבל באופן משני יכול להיווצר תהליך דלקתי, שהוא תגובה של תאי החיסון לכל תהליך לא תקין בגוף. הדלקת היא תוצאה משנית ודי שולית של התהליך אך בעצמה יכולה להחמיר את הכאב. חשוב להבדיל בין תהליך דלקתי ותהליך זיהומי. תאי החיסון שלנו מגיבים לשחיקת הסחוס, אך אין זה אומר כי חיידק או וירוס גורמים לזיהום בפרק.
למי זה עלול לקרות?
אצל כל אחד יכול להתפתח ניוון של הסחוס. ישנם מספר גורמים שיכולים להגביר את הסיכון, בהם תורשה, משקל יתר, כושר ירוד ופציעה קודמת בברך. צריך לזכור שכל אלה מעלים את הסיכון, אבל לא כל מי שיש לו גורמי סיכון יפתח ניוון של הסחוס ולא כל אדם ללא גורמי סיכון פתור מהעונש הזה.
מה הסימנים של ניוון של הסחוס?
הסימנים הנפוצים של ניוון סחוס הם כאב בזמן קימה מכיסא במיוחד לאחר ישיבה ממושכת, כאב בעמידה ובהליכה ובמיוחד במדרגות. נפוץ קשיון או הגבלה בתנועה. הנעת הברך יכולה להיות מלווה בחריקות. כשיש רכיב דלקתי משמעותי יכול להופיע כאב בדקות הראשונות שלאחר קימה משינה (המכונה קשיון בוקר) או לאחר ישיבה ממושכת. בד”כ צפויה הקלה במנוחה. אם אין הקלה כזו יש לפנות לטיפול רפואי בהקדם.
מהו המהלך הצפוי?
מוזר, אבל ניוון סחוס אפילו קשה לא חייב בכלל לכאוב. ישנם רבים המסתובבים במשך שנים עם סחוס פגוע מאוד ואפילו לא יודעים על זה. לרוב, אלו שסובלים מכאב חשים בו לראשונה סביב גיל 60. המהלך הנפוץ של ניוון סחוס הוא התקפי. כלומר, כאב המופיע למשך מספר שבועות או חודשים ואחריו תקופת רגיעה. למרות שכמעט תמיד הפגיעה בסחוס הולכת ומחמירה הכאב בכלל לא חייב להחמיר. מחקרים מצאו שרק בכשליש מהמקרים תהיה החמרה, ולמעשה שליש ידווחו עם הזמן על שיפור גם ללא טיפול. במיעוט המקרים הכאב עלול להחמיר ואפילו להפוך לקבוע. במקרים כאלה, התפקוד עלול להיפגע באופן משמעותי. בניגוד למה שנהוג לחשוב, כמעט אין מקרים בהם אובדת לחלוטין היכולת ללכת. האיום “אם לא תטפל בעצמך תגיע לכיסא גלגלים” הוא בעצם איום סרק.
האם נכון שהליכה מגבירה את השחיקה של הסחוס?
ממש לא נכון! נסביר זאת כך: לסחוס אין אספקת דם משל עצמו. הליכה מפעילה כוח דחיסה ומתיחה לסירוגין על הסחוס, שגורמת לזרימת נוזל מזין לתוכו ופסולת החוצה ממנו. ללא ללכת זה כמו לחנוק את הסחוס. בדרך כלל לא ממליצים לסובלים מניוון סחוס על ריצה כפעילות גופנית קבועה. אין הוכחה שהריצה לכשעצמה פוגעת בסחוס, אבל בריצה יש סכנה מוגברת לפציעה (כמו שבר או קרע של רצועה), שפוגעת בעקיפין בסחוס. עמידה ממושכת או כריעה ממושכת מצד שני, ממש לא טובות לסחוס. צריך לזכור שגם בהליכה יש לברך עומס אופטימלי שמאפשר שמירה על התכונות הטובות של הסחוס. משקל עודף, נשיאת משאות כבדים וירדה במדרגות מביאים להפעלת עומס שיכולה להחליש את הסחוס.
אז מהי תרופת הפלא?
מתוך לקיחה בחשבון את הסכנה שארגיז כמה אנשים אני חייב לקבוע באחריות; אין תרופת פלא כזו. במשך שנים אני עובר על הפירסומים השונים ובמיוחד על הסקירות וההמלצות של ועדות המומחים של האירגונים הרפואיים המובילים. אני עובר על כ- 40 מאמרים חדשים בכל חודש, בתקווה למצוא את אותה דרך קיצור. לצערי, עד היום, לא תואר טיפול לעצירת או האטת הפגיעה בסחוס והוא בעל יעילות מוכחת. מאידך, הטיפול להפחתת הכאב יכול להשפיע לטווח ארוך על מהלך המחלה. יש מכלול נרחב של שיטות שיכולות לאפשר שליטה בכאב ותיפקוד תקין. הסוד הוא בשילוב שלהם. נכון שישנם רבים שמדווחים על החלמה פלאית לאחר שימוש בתרופה מסוימת או לאחר טיפול ספציפי. אבל צריך לזכור שהמצב הוא התקפי והכאב יכול בהחלט להעלם במקרה דווקא לאחר הטיפול וללא קשר אליו. במחקר שנערך לאחרונה על גלוקוזאמין וכונדרואיטין ועל סלקוקסיב (תרופה נוגדת דלקת) מחצית מהנבדקים קיבלו, מבלי שידעו על כך, כדורים שאין בהם שום חומר פעיל. עד 60% מהם דיווחו על שיפור משמעותי בכאב! כלומר, עצם קבלת טיפול יכולה להקל על הכאב, גם אם הטיפול בוודאות לא אמור לעזור. אם מדובר בהשקעה של זמן וכסף, מומלץ להתמקד בשיטות טיפול שנבדקו באופן רפואי או שיש הסכמה רפואית נרחבת על היעילות שלהם.
נחזור לרגע לסחוס. ישנן מעל 50 שיטות שנחקרו בהרחבה ועוד מאות שיטות שהוצעו עם השנים לטיפול בכאב ברכיים ובאוסטאוארטריטיס, רובם כבר נשכחו מזמן. מובאת כאן סקירה קצרה של ההמלצות הטיפוליות עליהן קיימת ההסכמה הרפואית הרחבה ביותר של ועדות המומחים מטעם ארגוני הרפואה המובילים. רבות מבין ההמלצות מבוססות, בהעדר יכולת להוכיח אותן, על דעת מומחים וכתוצאה מכך יש נטייה שונה של רופאים שונים לתת אותן למטופלים. רוב שיטות הטיפול יכולות להביא להקלה מסויימת אם הן ניתנות לחוד. שילוב של גישות טיפול שונות מתוך התאמה לצרכים האישים יכול להביא לניצחון ארוך טווח על הכאב. למעשה, רוב מה שנקרא גישות טיפוליות הם דברים שלא צריך מרשם רופא בשבילם ושלעיתים קרובות לא עולים סכומי כסף משמעותיים.
טיפולים לא תרופתיים:
ידע: ידע הוא כוח וזו לא סתם סיסמא. בתחום הכאב המתמשך יש לידע את הכוח לרפא. מחקרים רבים הראו שמתן מידע למטופלים הפחית כאב, הפחית צורך במתן תרופות והפחית את מספר הפניות לרופא גם ללא מתן טיפול נוסף. התפקיד של הצוות המטפל הוא לתת מידע שכולל שלושה ענפים: הנחיה לאורח חיים בריא, עידוד לנקיטת גישה של טיפול עצמי ומתן כלים להבנת מהות הבעיה והטיפולים השונים שיכולים לעזור לפתור אותה. במערכת הרפואית שלנו (שדרך אגב טובה בהרבה ממערכות בריאות ציבוריות במדינות מפותחות מאיתנו) קשה לקבל ידע מספק מהצוות המטפל (מה לעשות, אין זמן). האחריות על השגת הידע נופלת, לכן, על המטופל. האינטרנט הוא ברירת המחדל לצורך העניין. יש שם מידע רב, אך הוא מפוזר במקומות רבים ולא מתמיד מבוסס על ידע רפואי. מכיוון שעד היום לא מצאתי סקירה אחת מקיפה ומבוססת בנושא ניוון סחוס הברך, החלטתי לכתוב את מה שלפניכם.
אורח חיים בריא: יש להפחית ככל האפשר פעיליות מזיקות (את באמת חייבת לבשל כל כך הרבה?) ולהרבות ככל האפשר בפעיליות טובות לגוף (ספורט, ספורט וספורט) וטובות לנפש (מתי הלכת עם בן הזוג שלך לראות את השקיעה מול הים בפעם האחרונה?). בנוסף יש לשמור על משקל תקין ועל תזונה נכונה ולהתאמץ להפסיק לעשן (כדי לנצח את הכאב צריך את כל החמצן שניתן להשיג).
- הרבו בפעילות גופנית
- מיצאו פעילויות המשפרות את מצב הרוח
- הימנעו מעמידה ממושכת
- השתדלו להקפיד על תזונה בריאה
- נסו להפסיק לעשן
גישת הטיפול העצמי: גם בנושא הזה נעשה מחקר רב, שהראה שכאשר מטופלים עם בעיות רפואיות מתמשכות מקבלים אחריות על הטיפול בעצמם, מצבם האובייקטיבי משתפר.
אספר על שני מטופלים אמיתיים שלי שמיצגים שתי גישות של מטופלים לטיפול בהם. האחד שתק כששאלתי אתו מה כואב לו, והניח לפני מכתב הפניה מרופאת המשפחה שלו. כשהתעקשתי לשמוע ממנו מה מטריד אותי אמר לי “הנה, הכל כתוב פה”. הוא גם לא ידע לספר לי על בדיקות שביצע ועל אבחנות שנעשו בעבר. לעומתו היתה לי מטופלת שניכנסה למרפאה שלי ובקשה זריקת היאלורן . ניסיתי להתחיל מהתחלה ולהסביר לה על ניוון הסחוס ושיטות הטיפול השונות. תוך דקות הסתבר לי שהיא ערכה מחקר במשך שנים על נושא שחיקת סחוס בברך ושיש לה ידע לא רחוק משלי בנושא. היא הצליחה להשתלט על הכאב בעזרת שילוב של פעילות גופנית, ירידה במשקל, תרגילים, זריקות ותקופה מסויימת עם נעליים מיוחדות. את הזריקה בקשה כי הרגישה ש”הכאב מתחיל לחזור”. בעוד המטופל הראשון לקח לעצמו תפקיד פאסיבי וחשב שתפקידו להיות מועבר מרופא לרופא בלי שהוא יודע מה עושים לו ולמה, המטופלת השנייה ניהלה את הטיפול שלה באופן אקטיבי כשותפה בכירה בצוות המטפל.
אפשר לנסח את מרכיבי הטיפול העצמי כך:
- גישה נכונה: קבל על עצמך את התפקיד המרכזי בטיפול, היה מוכן לעשות את השינויים הדרושים וחשוב באופן חיובי
- ניהול נכון: השתמש בטכניקות של תכנון ובקרה
- שילוב מנצח: השתמש בידע מבוסס ונסה שילוב של שיטות טיפול שונות תוך שימוש מושכל במה שהצוות המטפל יכול להציע לך
הטיפול העצמי כרוך בגישה אקטיבית (”מה אני יכול לעשות לכאב” ולא “מה הכאב עושה לי”) ובראיה אופטימית (”אני אנצח את הכאב” ולא “אני לא יכול/ה לסבול יותר את הכאב”). אתה חייב להבין שעשויים להידרש ממך שינויים לא פשוטים (מה?! לוותר על העוגה? נעלי ספורט, אני? מקל הליכה, בחיים לא!). בטיפול עצמי ישנה שותפות עם הצוות המטפל כולל רופאת המשפחה, האורטופד, התזונאית, הפיזיותרפיסטית, מוכר המכשור הרפואי, מטפלים אחרים ובמקרים מסויימים גם בני המשפחה והחברים. חשוב שתכירו את שיטות הטיפול השונות, תדעו לדחות טיפול לא יעיל או מסוכן ולבקש טיפול גם אם לא הוצע לכם. חשוב לנסות תמיד לשלב מגוון של טיפולים במקום להתלות בפתרון פלא. חפשו טיפים על שינויים קטנים שיכולם לעשות הבדל גדול (כמו רכישת כיסא גבוה וביצוע חלק ממטלות הבישול בישיבה, מכשיר לגריבת גרביים, עגלה לניוד חפצים כבדים בבית וכו’).
מחקר רב נעשה על סדנאות ניהול טיפול עצמי. הסדנאות נמשכות בד”כ 6 שבועות ובהן, יחד עם ידע תיאורטי, נלמדת ומיושמת גישת הטיפול העצמי. סדנאות כאלו מועברות במקומות רבים בעולם כבר שנים רבות ומטופלים רבים תיארו את ההשתתפות בסדנא כנקודת מפנה בחייהם. רוב הגופים הרשמיים שבחנו את הנושא ממליצים או רואים בחיוב את ההשתתפות בסדנא. בארץ הנושא לא היה קיים עד לאחרונה. מכיוון שרציתי להציע למטופלים שלי את כל מגוון הדברים שההמלצה עליהם מקובלת באופן אוניברסלי פיתחתי את תוכנית ניהול הטיפול העצמי “פרקים באיכות חיים” עליה אפשר למצוא מידע באתר זה.
- האמינו ביכולת שלכם לשנות את המצב
- קחו תפקיד פעיל בניהול ההיבטים השונים של הטיפול
- חפשו ובקשו מידע על אפשרויות הטיפול השונות
- היו שותפים בבחירת הטיפולים אותם אתם מקבלים
- שלבו מגוון רחב של טיפולים במקום לתלות את כל תקוותכם בפתרונות קסם
פעילות גופנית: פעילות גופנית ממולצת לכל אדם בכל גיל. לסובלים מניוון הסחוס, לא רק שמותר להתעמל אלא שפעילות מומלצת כאחת משיטות הטיפול המרכזיות. הפעילות חשובה להזנת הסחוס ומפחיתה כאב באופן ישיר. בנוסף, השרירים סביב הברך אחראים על תנועה נכונה ובלימת זעזועים. ברך חזקה פועלת כמו ציר הידראולי שבולם את הזעזועים, בעוד שבברך חלשה הסחוס סופג זעזועים רבים יותר והתפתחות הנזק יכולה להיות מואצת. זו הסיבה שקיימת המלצה אוניברסלית לבצע תרגילי חיזוק שרירים מדי יום. לשיפור הכושר האירובי בהליכה, ברכיבה על אופני כושר או בריצה יש השפעה מוכחת על הפחתת כאב, שיפור התפקוד ושיפור המצב הנפשי. ההמלצה היא לבצע פעילות כזו למשך לפחות 30 דקות לפחות 4 ימים בשבוע. מתיחות עוזרת לשמור על גמישות הרצועות והגידים, שעלולים להתקצר ולגרום למגבלה בטווח התנועה. הפעילות הגופנית עוזרת בעקיפין בדרכים רבות כולל שיפור פעולת הלב, הורדת לחץ הדם מניעה או שליטה בסוכרת ושיפור היציבות. אם הכאב מגביל את הפעילות אפשר לטול נוגדי כאב לפני הפעילות ולפצל את הפעילות (10 דקות הליכה – 10 מנוחה וכו’). יש לבצע חימום ומתיחות סביב הפעילות ולהתאים את הפעילות לקצב האישי. השתתפות בקבוצת התעמלות טיפולית יכולה לעזור הן בלימוד הטכניקה ובהתאמה האישית של קצב הפעילות, והן בהתגברות על המכשול הגדול ביותר בדרך להתמדה – כח רצון לא מספיק חזק. לחליפין אפשר לצרף חבר או בן זוג לפעילות. אין יתרון ברור להתעמלות במים על התעמלות רגילה. לעתים, כאב וקשיון מקשים מאוד על פעילות, וחלק מהאנשים מוצאים בהתחלת הפעילות במים ומעבר מחוץ למים לאחר מכן, כפתרון ביניים טוב.
- בצעו תרגילים לחיזוק השרירים הסובבים את הברך מדי יום
- בצעו פעילות אירובית 4 פעמים בשבוע, למשך 30 דקות לפחות
- הימנעו מכאב ע”י נטילת משככי כאבים לפני הפעילות, ע”י חימום מקומי ואם צריך, ע”י פיצול הפעילות למשכי זמן קצרים
- הקפידו על חימום ומתיחות לפני ואחרי הפעילות
- חפשו תמיכה (בן זוג, חבר או קבוצה) כדי להתמיד
טיפולי גוף ונפש: אקמול ומורפין פועלים ישירות על המוח באמצעות חסימת קולטנים לכאב והפעלת קולטנים של תחושה טובה. מסתבר (וזה מדעי) שאפשר להשיג אפקט דומה בכוח המחשבה. מדיטציה, תרגילי הרפיה, דמיון מודרך וטכניקות אחרות ידועות כמפחיתות כאב באופן משמעותי, כלל הנראה במנגנון דומה לזה של תרופות שכולנו מכירים. שיטות אלו נמצאות בשימוש לטיפול בכאב ברכיים ממושך, אם כי אין הסכמה רחבה על ההמלצה עליהן. בארץ יש סדנאות רבות שמועברות בעיקר על ידי רופאים ופסיכולוגים ומתמקדות בטיפולי גוף ונפש בכאב (מבלי להתמקד בכאב ברך). בחו”ל זהו מרכיב קבוע בסדנאות ניהול טיפול עצמי. בד”כ אני לא ממליץ למטופלים של על טיפול, מבלי שיש עליו הסכמה של ועדות המומחים החשובות. טיפול גוף ונפש הוא אחד מן היוצאים מן הכלל שלי.
פיזיותרפיה: פיזיותרפיה כוללת בד”כ עיסוי, מתיחות, תרגילי חיזוק, טיפול באולטרסאונד או טיפול חשמלי. כל השיטות המוזכרות כאן נמצאו מועילות להפחתת כאב ויש להן חשיבות בטיפול. אולם, החלק העיקרי של הטיפול הפיזיותרפי צריך להיות הדרכה לפעילות גופני נכונה שכוללת הכנה לפני פעילות, מתיחות לאחר הפעילות ובניית תוכנית אימון מותאמת אישית.
אולטרסאונד: ככל הנראה גורם להרעדת הרקמות וחימום עמוק שלהן מה שמשפיע על פינוי חומרים דלקתיים. ישנו מחקר ראשוני שמראה השפע חיובית אפשרית של טיפול האולטרסאונד על איכות הסחוס. אולטרסאונד נפוץ מאוד בשימוש אך לא נכלל בהמלצות האוניברסליות לטיפול בניוון סחוס של הברך.
טיפול חשמלי (TENS): נמצא מפחית כאב ויש ממצאים משכנעים למדי אך לא חד משמעיים שהוא משפיע לטובה על הסחוס. את המכשיר אפשר לרכוש, לשכור או לשאול ולהשתמש בבית. יש חשיבות גדולה לכיול מדוייק. הטיפול נכלל בהמלצות האוניברסליות לטיפול. בארץ יש פרסום על מכשיר כזה, משולב בברכיה אלסטית, ומוצג כתרופת פלא שמונעת צורך בניתוח.
מקל הליכה: מקל המוחזק ביד הנגדית לברך הכואבת יכול להוריד עד 50% מהמשקל העובר דרך הברך ובכך להקטין את הכאב בצורה משמעותית. המקל גם מונע את הצליעה ושומר כך גם על הברך השנייה, על פרקי הירך ועל הגב. רבים נמנעים מאמצעי זול ויעיל זה בגלל מחסום הבושה. שיתביישו להם! הסטיגמה שדבקה למקל הליכה אינה שוות ערך להפחתה בכאב ולשיפור באיכות החיים המתלווים לשימוש בו. במקרים של החמרה משמעותית בכאב, לפעמים כדאי להשתמש בהליכון, במיוחד אם יש נטיה ליפול עקב הכאב. הליכון על גלגלים עם מושב וסלסלת קניות יכול להפוך עבור אנשים מסוימים את חווית היציאה מהבית מסיוט להנאה.
עזרים אורטופדים ואחרים: מחוך לברך ומדרסים יכולים להביא לשיפור בתלונות. יש להתאים את העזרים באופן אישי. מכיוון שלעיתים קרובות מדובר בהוצאה כבדה, יש להיוועץ במומחה. באופן גורף מומלצת נעילת נעליים עם בולמי זעזועים כפי שיש בכל נעלי ההתעמלות של החברות הידועות ובחלק מהנעלים הלא ספורטיביות (בד”כ בחנויות מתמחות). בסניפים מרכזים של ארגון “יד שרה” אפשר לקבל בחינם יעוץ על עזרים פשוטים לבית שיכולים לעזור מאוד בתפקוד היומיומי.
חימום או קירור של הברך: חימום מקומי (בעזרת בקבוק מים, שקית חומר שמתחמם במיקרו או סדין חשמלי) או עיסוי בקרח, יכולים להביא להקלה בכאב ולשפר טווח תנועה. מהניסיון שלי, מטופלים רבים לא סובלים את אי הנעימות הכרוכה במגע הקרח בעור ומעדיפים חימום. עם זאת, לשני הטיפולים ישנה יעילות מוכחת.
דיקור סיני: הטיפול העתיק יוצא מהארון האלטרנטיבי וצועד בהיסוס להיכל הרפואה המדעית. ישנן עדיות חזקות למדי על ההשפעה של דיקור סיני על כאב ברכיים במיוחד אם מועבר זרם חשמלי דרך המחטים. השיטה נכללת בהמלצות לטיפול אם כי כהמלצה חלשה. אני מפנה מטופלים לדיקור במקרים מסוימים בלבד.
- בקשו מהפיזיותרפיסט הדרכה לתרגילים אותם תוכלו לבצע בבית
- העזרו במקל הליכה או בעזרי הליכה אחרים
- בדקו היטב לפני שאתם מוציאים סכומי כסף גדולים
- עברו לנעול נעליים עם בולמי זעזועים
טיפולים תרופתיים:
אקמול: נוגד כאב שפועל ישירות על המוח. נחשב לנוגד הכאב הטוב יותר לניוון סחוס של הברך. דרוש מינון מספיק ומתן תכוף. במהלך התקף בו בחלק גדול משעות היום יש כאב, כדאי לקחת את האקמול באופן קבוע ולא לחכות להתגברות הכאב. באופן כללי, מומלץ ליטול 2 כדורים בבת אחת בבוקר בצהרים ובערב, אך יש לעשות זאת בידיעת הרופא המטפל בכם באופן קבוע. ההשפעה של האקמול יכולה להיות חזקה מאוד אם לוקחים אותו כאשר הכאב עוד קטן. אם ההתקף ממושך, ונמשך שבועות או חודשים אפשר לקחת אקמול במינון הנ”ל באופן קבוע. הסיכון לתופעות לוואי לאורך זמן הינו קטן ביותר. מחקר שפורסם לאחרונה על מטופלים שנטלו 8 כדורי אקמול ביום למשך 9 חודשים, לא מצא כל תופעות לואי שהיו קשורות לאקמול. אי אפשר להתמכר לאקמול!
אופתלגין: מנגנון דומה לזה של אקמול ומעט חזק יותר ממנו. עקב תופעת לוואי מסוכנת (מאוד מאוד נדירה), הוצא משימוש בארה”ב. בארץ מותר לשימוש והמינון זהה לזה של אקמול.
נוגדי דלקת: יעילים בהפחתת כאב בהתלקחות של החמרה זמנית. ההשפעה של תרופות אלו גדולה יותר משל אקמול, אך לא בהרבה, ולטווח ארוך לא נמצא להן יתרון עליו. תרופות אלו נחשבות כמעלות סיכון לפגיעות בקיבה, בכליות, בכלי הדם ובלב. הן אינן מומלצות במקרים מסוימים של מחלות לב, לחץ דם מוגבר וכיב קיבה (יש להתייעץ עם רופא בכל מקרה). על כל פנים, לא מומלץ שימוש ממושך (מעל חודש). לנוגדי הדלקת “הרגילים” (נקסין, אדוויל, וולטרן, איבופרופן, אביטרן, נבוקו, ברקסין, קספו ועוד שמות רבים אחרים) יש השפעה מזיקה על הקיבה, הם נוטים לגרום לכיבים ויש לקחת אותם לאחר אוכל עם תרופה נוספת שמגינה על הקיבה. בד”כ לא נהוג לתת אותם למי מסובל מנטיה לכיבי קיבה (אולקוס). לנוגדי דלקת חדשים יותר יש השפעה פחותה על הקיבה ופרט למי שיש לו כרגע כיב פעיל אין מניעה לקחת אותם ואין צורך בהוספת תרופות שמגינות על הקיבה. בקבוצה זו נכללים סלקוקס וארקוקסיה. אתופן שייך לקבוצה הראשונה לפי גורמים מסוימים ולשניה לפי אחרים. צריך לזכור שניוון סחוס בעיקרו אינו מחלה דלקתית והטיפול בו לא צריך להתבסס על מניעת דלקת.
תוספי מזון שמכילים כונדרואיטין וגלוקוזאמין: בקבוצה הנ”ל נכללים מוצרים כמו מגהגלופלקס, קרטילגו ומולטיפלקס. בניגוד לפירסומים אין הוכחות חד משמעיות שלתוספי מזון אלו יש יכולת להביא להקלה בכאב. במחקר גדול שנעשה לאחרונה וכלל מאות נבדקים לא נמצא ככלל יתרון כלשהו לתוספים הנ”ל על תרופת דמה (פלסבו). בתת קבוצה של סובלים מכאב בינוני או קשה היה יתרון קטן לתוספים. יש עדויות חלשות שתוספים מסוג זה יכולים לעכב הרס סחוס אם כי במידה זניחה. על כל פנים אין שום עדות שנטילת התוספים הללו יכולים להביא לצמיחה מחדש של סחוס שהתנוון. אין הסכמה על המקום של אמצעי זה בטיפול בניוון סחוס של הברך גם לא בקרב ועדות מומחים בינלאומיות. כדאי לדעת כי אם היצרן טוען שלחומר מסויים ישנו פוטנציאל לרפא מחלה, הוא חייב להגדיר אותה כתרופה. כונדרואיטין וגלוקוזאמין לא משווקים כתרופות אלא כתוספי מזון. אם תקשיבו טוב לפרסומות, אין בהן שום הצהרה על היכולת שלהם לשפר את מצב הסחוס, אלא, רמזים בלבד.
משחות נוגדות דלקת: משחות אלה יכולות להיות יעילות בטיפול בכאב, במקום נוגדי דלקת בטבליות או יחד איתן. ההשפעה על הכאב מעט פחותה, אך למעשה, השימוש בהן מפחית את תופעות הלוואי של נוגדי הדלקת בטבליות. למרות שאין לכך בסיס מחקרי יש שמאמינים שפעולת העיסוי בעת מריחת משחה בעצמה מפחיתה את הכאב. ולטרן היא משחה מוכרת ונפוצה אך יש רבות אחרות.
משחות על בסיס פילפל חריף: מדובר במשחות המכילות חומר פעיל מסוג קפסאיצין, המחליש את פעולת העצבים וכך מפחית כאב. יש להן יעילות מוכחת ומעט מאוד תופעות לוואי. יש לשים כמות קטנה (מספיק כדי לכסות את הציפורן של הזרת) ולחזור על הטיפול לפחות 3 פעמים ביום. ביום יומיים הראשונים יכולה להיות שריפה בעור אבל אם מתמידים בטיפול 3-4 פעמים ביום השריפה חולפת. זוסטריקס היא משחה מרוכזת ולעומתה רדיאן B מכילה ריכוז נמוך יותר של החומר הפעיל.
משחות המכילות מתיל סליצילאט: ישנן מספר סוגים של משחות המכילות חומר כוהלי שנקרא מתיל סליצילאט ממקור צימחי והמוכרת ביותר היא הבנגיי הפופולרית. החומר הפעיל עובר בקלות את העור מפחית עת פעילות העצבים (ובכך את הכאב), מגביר את זרימת הדם (וכך יוצר אפקט של חימום פנימי) ומפחית את התגובה הדלקתית. הבעיה היא שהחומר נספג בקלות ובגוף הופך לחומצה סליצילית שהיא החומר הפעיל באספירין. רמה גבוהה של חומר זה בדם יכולה לגרום לתופעות לוואי משמעותיות. משחות אלה לא נכללות ברשימות הטיפולים המומלצים על ידי ועדות המומחים החשובות.
אופיואידים: לכאב קשה יש צורך לפעמים בתרופות תת נרקוטיות (כמו טרמדקס) או נרקוטיות (כמו פרקוסט או אוקסיקונטין), הדומות למורפיום. אלו תרופות עם יכולת השפעה חזקה על קולטנים במוח שאחראים על כאב. יש רתיעה מתרופות אלו, אך נטילה נכונה שלהם תחת פיקוח מתאים יכולה להיות בטוחה וחשובה בטיפול. לתרופות אלו יש תופעות לואי שכוללות סחרחורות ואפילו הקאות לעיתים לא רחוקות. אסור לנהוג כשנוטלים אותם ובגיל מבוגר יש להיות זהירים ביותר בגלל השפעה אפשרית על מצב ההכרה והיציבות. מאידך נטילה במינון נמוך, בצורה מבוקרת ולעיתים תחת השגחה יכולה להיות חלק חשוב מטיפול בהתקף קצר של כאב קשה.
אם מתעורר צורך כדאי להתחיל עם טרמדקס, הדורש עליה הדרגתית במינון עד למינון הטיפולי. פרקוסט טוב לטיפול בכאב מתפרץ קצר, כמו זה שמופיע בסוף היום לאחר פעילות, מקשה על השינה, אך חולף לאחר מספר שעות. אוקסיקונטין או פנטניל (במדבקות) נועדו לטיפול בכאב מתמשך יותר.
זריקות סטרואידים לברך: אלו הם חומרים נוגדי דלקת חזקים. במקרה של החמרה זמנית בכאב, הזרקתם יכולה להביא להטבה משמעותית בכאב למספר שבועות. אין בסיס לרתיעה מתופעות לואי שמיוחסות לסטטרואידים בכלל. תופעות הלואי המוכרות שייכות לטיפול בסטרואידים בבליעה לאורך זמן. לזריקה חד פעמית שיעור זניח של תופעות לואי ובמקרים מסויימים היא אופציה טובה. אני משתמש בזריקה בשלושה מצבים: כשהמטופל במצוקה ואני רוצה לשבור את מעגל הסבל – חרדה – כאב, אפילו זמנית, כשיש כאב קשה ולפני אירועים מסוימים (חתונה, בר מיצווה, נסיעה לחו”ל, לפני החגים וכו’).
זריקות של חומצה היאלירונית (”כרבולת תרנגולת”): אלו חומרים שנמצאים באופן רגיל בנוזל הברך. להוספה שלהם למפרק בריכוז גבוה יש ככל הנראה השפעה ביולוגית על הברך (לא מדובר רק בשימון המפרק). לטיפול בזריקות כאלו יש יכולת מוכחת להפחית כאב במידה בינונית עבור 60 – 70% מהמטופלים. רבים נמנעים מלהמליץ על הטיפול בגלל המחיר הגבוה והיעילות המוגבלת.
- השתמשו בכל האמצעים העומדים לרשותכם על מנת להפחית כאב
- השתמשו באקמול להפחתת הכאב במהלך התקף, גם אם מדובר בתקופה ארוכה
- התייעצו ברופא המטפל שלכם לגבי טיפול בתרופות נוגדות דלקת
- נסו טיפול במשחות לפני שאתם נוטלים גלולות
- אל תירתעו מלהעזר בתרופות אופיאטיות לתקופות קצרות, תחת השגחה של הרופא המטפל בכם באופן קבוע
- התייעצו עם אורתופד מומחה לגבי הזרקת סטרואידים לתוך הברך בזמן החמרה בכאב
- התייעצו עם אורתופד מומחה לגבי העלות והתועלת של זריקות חומצה היאלורונית עבורכם
טיפולים ניתוחיים:
ארתרוסקופיה: ניתוח קטן בו דרך שלושה חורים קטנים מס”מ כל אחד שוטפים את הברך ומוציאים סחוס שלא אחוז היטב לעצם. בשנת 2004 נעשה מחקר בו השוו כמה עשרות מטופלים שעברו אתרוסקופיה כנ”ל לכמה עשרות מטופלים דומים להם עשו הצגה כאילו ניתחו אותם (הם הוכנסו לחדר ניתוח, בוצע חתך בעור בלבד) בשתי הקבוצות נמצא שיפור לאחר הפעולה אולם בקבוצת הכאילו, נמצא שיפור גדול יותר מאשר בקבוצת הניתוח האמיתי(!). מאז מקובל לחשוב שהתועלת האמיתית בארתרוסקופיה כטיפול בכאב מוגבלת. ההמלצה המקובלת היום היא להציע ניתוח כזה, רק למי שיש לו תופעה של נעילה של הברך. הנעילה נגרמת לעיתים קרובות על ידי חתיכות סחוס חופשיות בתוך הפרק, אשר הוצאתן מביאה להקלה מיידית.
חיתוך וישור עצם השוק: ניתוח שיכול להתאים לקבוצה מאוד מסויימת של מטופלים צעירים יחסית בני 40 עד 50, מאוד פעילים, שרק צד אחד של הברך שלהם מעורב. בניתוח מנסרים את עצם השוק מתחת לברך ומקבעים אותה מחדש בזוית שתפחית עומס מהצד ה”חולה”. בד”כ תוך כ 10 שנים הכאב חוזר ומטופלים רבים מבקשים אז החלפה מלאה של הברך. מתוך ידיעה שהחלפת ברך בגיל צעיר עלולה להצריך החלפה נוספת כעבור זמן קצר, דחייה כזו יכולה להיות חשובה.
ניתוח להחלפת הברך: ניתוח במהלכו מוחלפת השכבה הסחוסית הפגועה במישתל דק ממתכת ופוליאתילן. ישנה הסכמה רחבה שזהו ניתוח מומלץ למי שסובל מכאב קבוע שפוגע באופן משמעותי באיכות חייו ו/או שרמת הפעילות אותו הוא מסוגל לבצע הולכת ויורדת (לדוגמא מרחק הליכה ירד ל – ¾ ממה שהיה קודם להופעת הכאב). כמובן שהניתוח רלוונטי רק לאחר שטיפול לא ניתוחי נוסה ונכשל. נהוג להגדיר כשלון לאחר 3 עד 6 חודשים אם כי במקרים רבים ממשיכים לנסות עד שנה. הרתיעה מהניתוח שתוצאותיו מוצלחות בכ- 90% מהמקרים עשויה לגרום בטעות לדחייתו עד לשלב מתקדם של המחלה, אז הסיכויים שלו להצליח פחות טובים.
ערכתי בקריירה שלי מאות שיחות ממושכות עם מטופלים על האפשרות של ניתוח. כיום אני יכול לומר באחריות: אף אחד לא צריך ניתוח להחלפת ברך. אצלי המילה צריך לא נכנסת למרפאה. המילה הנכונה היא אפשר או בגירסה הפחות נכונה אך עדיין מתקבלת כדאי לעבור ניתוח. אין מי שיוכל לקבוע עבורך כי יש חובה לעבור את הניתוח. ההחלטה על ניתוח צריכה להתבסס על הבנת התועלת הצפויה מהניתוח לעומת הסכנה שבו. אין נוסחא מתמטית, אבל אני מנסח זאת כך: “חשוב כמה איכות החיים שלך ירודה בגלל כאב הברך. שים את ההפרש בין איכות החיים שלך כעת לזו שצפויה לאחר ניתוח מוצלח בכף אחת של המאזניים. בכף השניה, שים את החששות שלך מהשיקום שלאחר הניתוח, מכישלון שלו או מסיבוכים. ההחלטה על ניתוח צריכה להקבע לפי נטיית כפות המאזניים האישיות שלך”. פשרה שאני משתמש בה עבור מטופלים שרוצים שאני אחליט בשבילם היא האמירה “אם זו היתה הברך שלי הייתי בוחר בניתוח”. עם כל הידע והאמפתיה שלי, הברך היא שלך ולא שלי, וכך גם הסבל והחששות שקשורים אליה. רופא טוב יסביר לך בפירוט רב ככל האפשר מהי התועלת הצפויה בניתוח ומהן הסכנות. בהעדר רופא כזה, עליך חלה חובה להשיג את המידע בכוחות עצמך.
כיום מוצעים גם ניתוחי החלפה חלקיים של הברך. בחרתי לא לדון עליהם כאן.
- אף אחד לא חייב לעבור ניתוח. יש כאלה שכדאי להם לשקול בחיוב את האפשרות של ניתוח
- הניתוח הוא עבורך ולא עבור הצילום שלך. גם אם בצילום יש הרס מוחלט של המפרק, אם איכות החיים שלך לא פגועה באופן משמעותי לא בטוח שיש תועלת בניתוח
- האופציה של ניתוח רלוונטית רק לאחר שמוצה ניסיון הטיפול השמרני
- עדיף לקבל את ההחלטה רק לאחר קבלת הסבר מקיף על הסיכויים והסיכונים
טיפולים שזוכים לפרסום ושאין לגביהם הסכמה רחבה:
כירופרקטיקה: שיטת טיפול המבוססת על מניפולציה, פעולה המזכירה עיסוי. טענות שניתן להשיג בשיטה זו “הסטת עומס מהמפרק הפגוע, שיפור תבנית ההליכה, שיפור היציבה ושיפור אסטרטגיית התנועה הכללית של המטופל” לא זכו לביסוס מחקרי. אמנם בכאב גב נמצאה השפעה חיובית לטיפול כירופרקטי אך זו היתה זהה להשפעת מניפולציות בפיזיותרפיה. אין מחקר רציני שמראה השפעה של כירופרקטיקה על ניוון סחוס בברך.
נעלי MBT: מבנה הנעל אמור לפזר את העומס המצטבר בזמן העברת משקל אל הרגל שעל הקרקע למשך זמן ארוך יותר, ובכך להפחית את עומס השיא על הפרק. יש מחקרים עם תוצאות מעודדות אך בסה”כ המחקר דל.
נעלי אפוס: נעלים שבבסיסם שני כדורים שמיקומם ניתן לשינוי. המטופל הולך למעשה על קו שעובר בן שני הכדורים שהזוית שלו נקבעת לפי הצרכים המכאנים של הרגל. לפי המפעילים משחק עם הזוית יכול לשנות את הכוחות העוברים ברך הברך ולהפחית את העומס על הסחוס. לא פורסם עדיין מחקר משמעותי על שיטה זו. לדעתי יש בה הגיון אולם המחיר גבוה. יתכן שבעתיד לאחר פרסום מחקר מקיף שיטה זו תהיה כלולה בהמלצות האוניברסליות.
CRT “טיפול לחידוש תאי סחוס”: זוהי אחת מהשיטות הרבות שמתבססות על טיפול בקרינה אלקטרומגנטית נמוכת עוצמה. לפי התיאוריה שבבסיס הטיפול, מוות ו/או צמיחה מחדש של תאים בריקמה, מונחה תיקשורת בין תאית באותות אלקטרומגנטיים. מסיבה שלא ברורה לי, המטפלים סוברים שקרינה חיצונית נותנת אותות שמועדדים דווקא צמיחה ולא מוות. על כל פנים, יש מחקר רב על שיטה זו עם תוצאות חיוביות בד”כ. בסיכום כל התוצאות, נראה שיש לשיטה יכולת להביא לשיפור קל בכאב. אין כל בסיס מדעי להניח שהשיטה מחדשת תאי סחוס או שהיא יכולה להשפיע על מהלך ניוון הסחוס.
השתלת סחוס: שיטה שנבדקת בעשורים האחרונים לטיפול בנזקים מקומיים בסחוס בעיקר בצעירים שהסחוס נפגע אצלם בחבלה חד פעמית. באוכלוסיה זו עדיין לא ברור אם השיטה מוצלחת. על כל פנים, אין ניסיון רציני להשתיל סחוס למבוגרים שסובלים מניוון סחוס מפושט.
לייזר נמוך עוצמה: יש בסיס מדעי להניח שהטיפול יכול להביא להקלה מסויימת בכאב אך לא להשפעה על מהלך הניוון. בכל זאת רוב ועדות המומחים לא כללו שיטה זו בהמלצות האוניברסליות לטיפול בכאב ברכיים.
גלי הלם: מכשיר דומה למכשיר ריסוק אבני כליה. יתכן שבדומה לאולטרסאונד גורם על ידי הרעדה עמוקה לסילוק חומרי דלקת. ביסוס המחקרי של שיטה זו דל מאוד לגבי ניוון סחוס בברך (יש מידע רב יותר על טיפול בדלקות גידים).
סיכום:
ניוון סחוס הוא מצב שאפשר לחיות איתו חיים מלאים ומספקים. המטפל העיקרי במצב צריך להיות זה שסובל ממנו. עליך לשתף את הקרובים לך בטיפול, להיעזר בצוות המקצועי ולמצות את כל האפשריות הטיפוליות שמתאימות לך.
שלושת המרכיבים הבסיסיים בטיפול הם:
- ניהול עצמי של הטיפול
- פעילות גופנית אירובית ותרגילים לחיזוק הברך
- שמירה על משקל תקין
טיפולים לא תרופתיים פשוטים אבל חשובים הם שימוש במקל הליכה, נעלים עם בולמי זעזועים, חימום או קירור מקומי וטיפול חשמלי (TENS). הטיפול התרופתי העיקרי המומלץ הוא טיפול באקמול ובמשחות מקומיות. למרות שהשאיפה תמיד היא להמנע מניתוח, במקרים מסוימים זו אופציה טובה. ההחלטה על הכדאיות של הניתוח היא שלך. תפקיד הרופא הוא להציג את המידע הדרוש לקבלת ההחלטה.
אתה נכנס למכוניתך והוא תכף מופיע לו אי שם בגב התחתון. אתה מתחיל להתנודד במושבך בחוסר שקט אך הוא בשלו: מתגבר ומתפשט – במעלה החוליות, לשכמות, לצוואר, לזרועות.. אין לו לב לכאב!
עדכונים